Appalti truccati, trapianti truccati, primari fantasma e pinze dimenticate nella panza. Così Elio e le Storie Tese cantavano la sanità italiana a Sanremo, nel 1996. Ma è davvero così?
Sul nostro sistema sanitario si è detto tutto e il contrario di tutto: luogo di eccellenza o luogo di corruzione? Sistema universalistico da prendere a riferimento o struttura smantellata dai tagli?
Nemmeno le varie classifiche stilate da istituzioni di varia affidabilità e prestigio aiutano a chiarire la situazione: questo articolo tratto da Quotidianosanità riassume le sorti contraddittorie del nostro sistema, collocato di volta in volta dal secondo al trentaseiesimo posto, a seconda degli indicatori considerati.

A questo proposito, se è consentita una breve digressione, un avvertimento.
Prendete sempre con molta cautela ognuna di queste graduatorie internazionali che vengono frequentemente rilanciate (spesso con approssimazione) dai giornali e nel dibattito pubblico. Non soltanto perché siamo abituati a citare solo gli stralci che sostengono il nostro pensiero, o a non considerare la qualità delle fonti, la rappresentatività del campione, la provenienza dei dati; ma soprattutto perché queste mastodontiche comparazioni internazionali non possono che basarsi su idealtipi di riferimento che difficilmente possono essere applicati a tutte le realtà nazionali (e ciò si riflette praticamente nella scelta di quali indicatori vengono scelti come ingredienti dell’indice o del ranking).

Torniamo dunque all’Italia e alle sue contraddizioni.
Ad ogni legge di bilancio, il governo di turno sembra guardare al capitolo sanità per racimolare un paio di miliardi, mentre la stampa si affretta a titolare “scure sulla sanità”. Ma è davvero così?
Stando ai Conti della sanità pubblicati da Istat il 4 luglio, osserviamo in realtà una sostanziale stabilità (a partire dal 2012 i totali relativi alla spesa pubblica si attestano attorno ai 110 miliardi, con un picco di 112 per il 2016). Aiutandoci con i dati OCSE, possiamo notare un trend di incremento della spesa sul lungo periodo (a partire dal 2000, passiamo da circa 1400 a 2400 dollari pro-capite).
Tutto bene dunque? A dir la verità, non necessariamente: sempre giovandoci dell’ottimo database Ocse, notiamo che tra i 36 paesi membri, ci collochiamo a metà classifica sia per spesa pro-capite che per spesa in % di Pil, con valori più simili a quelli di PIGS e Europa dell’est, piuttosto che a quelli dell’Europa continentale e scandinava.
Particolarmente interessante è verificare il rapporto tra spesa totale e spesa “out-of-pocket” (cioè tutte le spese per prestazioni sostenute direttamente da chi ne usufruisce e non coperte dalla mutua né da assicurazioni) delle famiglie italiane: potremmo dire che essa aumenta leggermente, di pari passo con quella pubblica (da 31 a 33 miliardi tra 2012 e 2016); il quasi 23% che ne risulta ci colloca nuovamente a metà classifica OCSE.

Ma scendiamo ulteriormente a livello regionale: stando ai dati Istat non notiamo, diversamente da quanto potremmo attenderci, grosse differenze in termini di spesa pubblica pro-capite (media italiana 1817€, mezzogiorno: 1758€) e percentuale di spesa delle famiglie (intorno al 25%). Non si tratta dunque di indicatori sufficienti per rendere l’idea della disparità e delle contraddizioni del nostro sistema sanitario nazionale.

Se garantire una quantità di risorse adeguata ad un servizio di qualità è un prerequisito ineludibile, il lato finanziario non è sufficiente a rappresentare le condizioni in cui versa il nostro sistema sanitario. E qui entrano in gioco indagini e studi ministeriali, di istituti privati e università, differenti per metodologia e obiettivi di ricerca. Inevitabile dunque che anche i risultati cambino sensibilmente: dipendono da ciò che si sceglie di misurare, d’altronde!
Tra i tanti, citiamo l’annuale rapporto CREA Sanità, del quale potete scaricare le principali tavole, e il recente studio dell’Istituto Demoskopika, che a differenza del primo integra dati solidi con dati da survey sulla soddisfazione e sul comportamento quotidiano delle famiglie in materia di salute. Qui invece il rapporto ministeriale sull’adempimento dei Livelli Essenziali di Assistenza.

Ciò che, al netto di tutte le differenze pare confermarsi è la difficoltà del Mezzogiorno, dove peraltro ben cinque regioni (tutte esclusa la Basilicata) hanno dovuto sottoscrivere un Piano di Rientro a causa di una spesa sanitaria fuori controllo.
Nemmeno nel Centro-Nord tuttavia osserviamo uniformità di performance, fatto che si ripercuote inevitabilmente sulle graduatorie instabili dei differenti ranking. Affidandoci a questi studi, possiamo tuttavia affermare che Lombardia, Toscana ed Emilia Romagna sono mete affidabili per le nostre cure, mentre è da segnalare l’uscita del Piemonte dal Piano di Rientro sottoscritto sette anni fa, con la regione che ora fa registrare buone performance.

Non solo Nord e Sud, però. Una nuova frattura, questa volta sociale, sta emergendo nella Sanità Italiana, quella che il recente rapporto Censis-RBM ha portato (brevemente, a dir la verità) agli onori della cronaca: sempre più italiani rinunciano a curarsi, in particolar modo a causa della crisi e della impossibilità di fare fronte a costi per prestazioni non coperte, ma anche in ragione della lunghezza delle liste d’attesa per molti esami. Anche in questo caso, l’area geografica sembra fare la differenza, e se per il primo motivo le ragioni possono essere anche di natura economica, nel secondo la ragione pare prevalentemente organizzativa (circa 34 giorni medi di attesa al Nord, 64 al Sud).
Il rapporto che, giova dirlo, è co-prodotto anche da “RBM Assicurazione Salute” e che tende a dimostrare la necessità di affiancare al sistema pubblico incentivi per cui tutti i cittadini possano sottoscrivere assicurazioni private, disegna scenari oscuri.
Per mantenere gli attuali standard di cura, si dice, servono tra i 20 e i 30 miliardi di finanziamento aggiuntivo rispetto a quanto attualmente previsto nel Def 2017: da dove sceglieremo di ricavare quelle cifre dipenderà la natura stessa del nostro sistema sanitario. Insomma, quel trend di spesa in aumento di cui parlavamo in precedenza è reale ma non basta a far fronte alle sfide odierne, a partire dall’invecchiamento della popolazione, che purtroppo non comporta necessariamente più anni trascorsi in buona salute.

Una popolazione sempre più anziana e bisognosa di cure; la disparità territoriale garantisce o intacca i diritti di ogni cittadino in base alla sua residenza: queste le emergenze che minano la tenuta del Sistema Sanitario Nazionale e ne impongono un miglioramento.
Per la prima servono risorse, per la seconda innanzitutto una risposta al perché, a sostanziale parità di spesa pubblica, la sanità calabrese funzioni drasticamente peggio di quella emiliana o lombarda.
Servirà investire in prevenzione, perché i dati dell’Osservatorio Nazionale Screening rivelano uno stato delle cose ancora terribilmente diseguale: nel 2012, ultimo anno ad oggi disponibile, solo 6 donne abruzzesi su 100 venivano inserite in programmi di screening mammografico.
Servirà invertire una tendenza che vede un calo sensibile della copertura vaccinale, da cui il Nord non è esente: attualmente, ad esempio, secondo i dati Agenas solo l’83% dei bambini di due anni è vaccinato contro il morbillo, quando la soglia di sicurezza è data dal 95% della popolazione, con un calo del 6% dal 2008 ad oggi, in questo caso invece equamente ripartito in Italia (Friuli -8.6%, Marche -13.3%, Molise -14.4%).
Servirà forse riflettere sull’approccio alle cure, per la stessa ragione per cui oggi nessuno si sognerebbe di misurare l’efficienza del servizio sanitario in posti letto pro capite; si fa un gran parlare, ad esempio, di medicina domiciliare, o della possibilità che molti degli esami diagnostici prescritti non siano effettivamente necessari per tutelare la salute dei pazienti. Su questo, però, occorre parlino i medici.
Per quanto mi riguarda, vi affido questa breve rassegna di fonti, numeri e studi che analizzano tali numeri e molti altri ancora in maniera più approfondita di quanto si possa fare in poche righe, e così come abbiamo iniziato, chiudiamo, con un pensiero al Sistema Sanitario Nazionale.
Viva il crogiuolo di pinze! Viva il crogiuolo di panze!

Andrea Zoboli

L’immagine in copertina è un rendering del progetto del nuovo policlinico di Milano (fonte: http://blog.urbanfile.org/)